Information über Arzneimittel

Ich möchte Informationen über folgendes Medikament.

Geben Sie Ihre Daten bitte so genau wie möglich ein. So gewährleisten Sie eine schnelle und vor allem genaue Bearbeitung Ihrer Anfrage.

Haben Sie eine Kundenkarte? Dann ist diese Information für Sie kostenlos.
Ansonsten müssen wir einen Unkostenbeitrag von DM 5,-- ( € 2.50 )berechnen.

Vorname:
Name:
Strasse:
PLZ:
Ort:
Tel:
Fax:
eMail-Adresse:

Name des Medikamentes:
Wirkstoff:
Herkunftsland:
Ich möchte folgende Informationen über das Medikament.
Bitte hier Ihre Kundenkartennummer oder Bankverbindung eintragen
(Konto Nr. und Bankleitzahl).



Antwort erbeten per: eMail Fax Anruf